上一年至今，新冠稳妥拒赔等论题多次引发热议。黑猫投诉渠道及微博、小红书等交际网站均有多起顾客理赔难、维权难实例。

　　例如，有顾客指出，部分新冠病毒流行症相关稳妥产品宣扬页面称“阻隔即赔付”，但实践条款中则着重区别居家、会集、强制会集等概念；宣扬页面表明“确诊即赔付”，但实践理赔中要求上交材料杂乱，且脱离实践。“稳妥公司有两个不赔——这也不赔、那也不赔。”交际渠道上，不少网友对稳妥公司的诺言表现出极度不信任，并称涉新冠确诊职责的稳妥产品为“永不赔付的新冠稳妥”。

　　今天，我国顾客协会（以下简称“中消协”）在2021-2022年度“全国消费维权十大典型司法事例”中再度指出，稳妥公司仍存在乱用“疾病释义”条款免责状况。

　　终究稳妥公司理赔难度怎么？顾客在理赔时简单遭受哪些窘境，有哪些注意事项？“3 15”世界顾客权益日降临之际，21世纪经济报导记者整理了70余家稳妥公司理赔年报，从数据层面临这一问题一探终究。

　　据21世纪经济报导记者不完全统计，当时，已有超71家稳妥公司发布2022年理赔年报。其间，共67家公司发布了赔付金额，总计2415.63亿元，日均赔付6.62亿元；31家稳妥公司公示理赔获赔率，理赔获赔率均值为98.94%。

　　赔付总额上，共67家稳妥公司发布赔付金额，总计赔付2415.63亿元，日均赔付6.62亿元。其间，6家稳妥公司理赔金额超越100亿元，我国人寿赔付金额最多，达515亿元；安全人寿次之，赔付金额为398亿元；人保健康赔付202亿元；和平洋人寿赔付187亿元；安全养老赔付156亿元；新华人寿赔付135亿元。

　　理赔获赔率方面，共31家稳妥公司公示数据，理赔获赔率均值为98.94%。理赔获赔率前五名别离为泰康养老99.88%，新华人寿99.77%，渤海人寿99.72%，恒大人寿99.71%，我国人寿99.65%。

　　全体来看，赔付件数方面，以医疗险为主，我国人寿、安全人寿、恒大人寿、前海人寿、泰康人寿等多家稳妥公司医疗险赔付件数超越90%；赔付金额方面，重疾险成为大部分人身险公司赔付金额占比最高的险种，安全人寿、和平洋人寿、寿康人寿、阳光人寿等人身险公司赔付金额最多险种均为重疾险。

　　值得一提的是，98.94%的均匀理赔获赔率看似挨近100%，但仅为31家已公示数据稳妥公司的均匀值。已发布理赔年报的71家稳妥公司中，仍有40家稳妥公司未对获赔率数据作出发表。

　　此前，中消协曾在《2022年全国消协安排受理投诉状况剖析》中发表，稳妥服务方面，协会2022年共接到相关投诉2575件，占总投诉量比重0.22%，详细问题上，“新冠”稳妥套路繁复，国内不少稳妥公司在疫情后推出“新冠”阻隔和感染相关稳妥，但在感染人数激增后不断增高理赔门槛。

　　除中消协外，我国银保监会顾客权益维护局曾于《关于2022年第三季度稳妥消费投诉状况的通报》中点名同类问题。2022年第三季度，银保监会及其派出机构共接纳并转送稳妥消费投诉32726件，其间，触及新冠疫情阻隔相关稳妥等财产险其他稳妥胶葛3334件，投诉量居前5位的稳妥机构别离为众安在线财险、众惠彼此稳妥、人保财险、泰康在线及华泰财险。

　　21世纪经济报导记者整理总结，恳求稳妥理赔的流程主要是出险报案、预备理赔材料、理赔审阅、理赔调查和稳妥公司实行赔付职责。

　　理赔陈述中，各稳妥公司对顾客关怀的问题，如恳求理赔程序、理赔时效，做出了解说。

　　理赔陈述显现，2022年，稳妥公司着力推动线上理赔服务，探究数字化、智能化开展。例如，我国人寿智能化处理理赔案子近1400万件，理赔智能化率超70%；安全养老86%的案子由客户自助处理，体系主动审阅结案536万件；富德生命云赔32万件，算计赔付30.87亿元。

　　理赔速度方面，多家公司敞开智能处理服务，缩短审阅时刻，进步理赔服务功率。其间，和平人寿理赔事例中最快获赔速度为2秒；安全养老最快结案仅用5秒；安全人寿最快一笔赔付10秒，闪赔赔付件数165万件，闪赔赔付金额36亿元。

　　从理赔时效来看，部分稳妥公司发布了电子化理赔率。其间，大都会人寿电子化理赔率为93.4%，安全健康在线%。

　　如前文所述，从获赔金额、获赔时效、获赔率等数据来看，各稳妥公司的理赔状况较好；从推动数字化服务、提高理赔功率来看，已有多家稳妥公司推出线上理赔服务，优化顾客的理赔流程。

　　事实上，高获赔率的背面，也有很多顾客遭受回绝理赔的状况。依据获赔率的计算公式，在恳求理赔案子数量不变的状况下，取得理赔案子的数量越多，获赔率越高。

　　理论上，稳妥公司回绝赔付的原因在于保证领域与顾客理赔问题不一致、理赔问题发生在稳妥期外、契合职责革除、顾客没有尽到照实奉告职责等。

　　而实践中，除上述状况外，仍有稳妥公司在宣扬时玩“文字游戏”、 理赔时扩展“疾病释义”，躲避理赔职责，形成顾客“这也不赔、那也不赔”的糟糕体会。

　　以中消协今天发布的2021—2022年度“全国消费维权十大典型司法事例”之一为例。

　　详细事例中，原告温某购买了某稳妥公司广东分公司的稳妥服务，于罹患疾病进行手术后向稳妥公司恳求给付稳妥金，稳妥公司以“本次恳求不契合《严重疾病稳妥条款》约好的稳妥金给付条件”为由，回绝赔付稳妥金。

　　判定书中，法院判定指出，稳妥合同中的“疾病释义”条款背离了一般人的一般认知和通行的治疗标准，限缩了疾病的理赔规模，实践革除或许减轻了稳妥人的稳妥职责，应视为免责条款，而被告未就该条款的概念、内容和法令结果对原告作出解说阐明，故该条款对原告不发生效能。

　　中消协表明，上述案子厘清了稳妥公司应向投保人实行提示阐明职责，以维护顾客权益为根本态度，树立了严重疾病稳妥胶葛中有关“疾病释义”条款的裁判标准，可作为同类型案子参阅。

　　除扩展“疾病释义”问题外，此前，中消协亦曾发文提示，稳妥公司应当严厉执行《稳妥法》等相关法令法规规则，做到诚信运营，自觉标准本身营销行为；顾客在购买相关稳妥产品时，应仔细阅览合同条款，不轻信稳妥出售人员的口头许诺，防止因误导而购买与实践需要不相符的稳妥产品。

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